儿童脑积水通常是由于先天性或继发性因素导致脑脊液吸收障碍或循环通路梗阻而引起的。儿童脑积水的治疗方案、预后往往与发病年龄及脑积水的病因密切相关。如何安全有效的处理各种类型的儿童脑积水一直是神经外科医生研究的重点。Ernst Axel Key 和 Magnus Gustav Retzius在1875年,阐明了脑脊液产生、循环、吸收的生理过程。1913年,Walter Dandy和 Kenneth Blackfan通过对脑脊液循环的进一步研究,计算出每日脑脊液的产生量为160到400 cm3 ,并认为脑脊液是由脉络丛产生,通过蛛网膜粒吸收。这一系列研究为脑积水的病因治疗提供了理论基础[1]。目前,治疗儿童脑积水的主要方法有内镜下第三脑室造瘘术(ETV)和侧脑室腹腔分流术(VPS)。1.内镜下第三脑室造瘘术 1923年2月6日,William Jason Mixter使用尿道镜及软质探针,对一例儿童先天性脑积水患者实施了医学史上第一例内镜下第三脑室造瘘术[1]。内镜下第三脑室造瘘术最初仅用于梗阻性脑积水[2]。近年来,随着内镜设备及内镜操作技术的不断进步,以及对内镜下第三脑室造瘘术效果研究的不断深入,内镜下第三脑室造瘘术的适应症逐步扩展,包括:导水管狭窄、特发性第四脑室侧孔及正中孔狭窄、孤立性四脑室、Dandy–Walker畸形、脑室内出血引起的脑积水、肿瘤性脑积水(包括:脑室内肿瘤、松果体区及四叠体区肿瘤、后颅窝肿瘤)、蛛网膜囊肿引起的脑积水(包括:鞍上区蛛网膜囊肿、松果体区蛛网膜囊肿、四叠体区蛛网膜囊肿)、感染后或出血后脑积水、小脑室综合症、正常压力性脑积水、非交通性脊髓空洞合并Chiari I型畸形及脑积水、脑膨出合并脑积水、脊柱闭合不全合并脑积水、结核性脑膜炎引起的梗阻性脑积水[3,4]。目前的研究,多数是以脑积水的症状和体征改善及术后无需依赖分流作为内镜下第三脑室造瘘术成功的标准。据文献报道,内镜下第三脑室造瘘术成功率在22%-93.8%之间[5,6,7,8]。Schroeder等人对198例行内镜下第三脑室造瘘术患者进行了8年随访,总的成功率为66%,并发症发生率为15.6%[8]。Gangemi等人的研究显示,86.4%的患者行内镜下第三脑室造瘘术后不需要依赖分流,这些患者中93.5%是导水管狭窄的患者[5];Beems T等人的研究发现,在导水管狭窄的患者中,内镜下第三脑室造瘘术成功率为87%[9]。其他相关报道也证实,内镜下第三脑室造瘘术治疗导水管狭窄导致的脑积水成功率较高[10,11,12]。目前的研究发现,内镜下第三脑室造瘘术的并发症发生率为0-22%[6,8,13]。并发症包括:脑室内出血[14]、下丘脑功能障碍[15]、心动过缓[16]、呼吸暂停[17]、术中心跳骤停及短暂性术后Horner’s综合症、精神症状[18]、尿崩[19]、癫痫、气颅[20]、硬膜下积液及血肿[21]、进行性肥大性多神经炎[22]。但是如果术前仔细评估患者病情,诊断明确,严格把握手术指征,注意术中操作及术后管理,内镜下第三脑室造瘘术仍然是较为安全的手术。Tuli等人的回顾性研究发现,内镜下第三脑室造瘘术的失败率为44%,而侧脑室腹腔分流术治疗儿童脑积水的失败率为45%,两者并无统计学差异[23]。Dieter H等人的研究发现,在失败的内镜下第三脑室造瘘术的病例中,75%发生于术后6个月内。失败原因包括:造瘘口过小;未打开Liliequist膜;出血及感染导致脑脊液中蛋白和纤维蛋白原含量增加,从而导致脑脊液吸收减少;造瘘口瘢痕形成。可能导致内镜下第三脑室造瘘术失败的危险因素包括:1、颅内感染:包括术前感染以及术后感染,因为感染可导致蛛网膜下腔粘连,进而影响脑脊液的循环和吸收;2、患者年龄较小:相同病因的患者中,年龄较小的患者的术后失败率较高,有报道认为2岁是分界点,也有报道以1岁或6个月为分界点。因为年龄较小的患者脑脊液吸收功能不完善,也有学者认为年龄较小的儿童的脑脊液循环与成人不同[13],而且这些患者通常同时存在吸收异常性及梗阻性因素[24]。3、术后脑膜炎:在随访期间出现脑膜炎,会导致造瘘口周围纤维组织增生,堵塞造瘘口[1]。2.侧脑室腹腔分流术Nulsen和Spitz在1949年进行了第一例分流手术,从那时起,人们就不断对分流装置进行改进。在上世纪60-70年代,分流装置广泛应用于临床,起初脑脊液都是被分流到静脉系统中,但这种方法引起血栓栓塞的风险极高,因此,这种方法被后来出现的侧脑室腹腔分流术(VPS)所取代。侧脑室腹腔分流术的出现,改变了脑积水的治疗。但是侧脑室腹腔分流术仍然存在较高的失败率。在大规模的临床调查中发现,因分流而导致的死亡发生率为1.4%[25]。术后第1年失败率约40%左右,第2年为53%,第4年为60-62%[26,29,30]。分流术后10年内的失败率约为63-70%[23,29,30]。相关研究发现,分流管正常工作时间越长,分流失败的发生率越低。14%的分流失败发生在术后1个月内,但是仅有5%的分流失败发生于术后2年[25]。分流失败的原因包括:分流过度、分流不足、分流管相关性感染、分流管脑室端或腹腔端堵塞、阀门故障等。McGirt MJ等人研究表明:小于1岁的患者、早产的婴儿,更容易在分流术后早期发生分流失败。他们认为,患者的年龄,是否早产,分流更换次数都与分流管正常工作的时间长短有关,而脑积水病因与分流管生存时间无关。分流的手术时间也是导致感染的危险因素。为了降低失败率,一些学者认为,分流手术应该在40分钟内完成[25]。另外,由于年龄较小的儿童脑脊液吸收功能差,容易导致分流失败,所以对于脑脊液蛋白> 1,000 mg/dl及体重<2 kg的儿童一般不采用分流术。分流管相关性感染发生率为5.1-15.2%[27,31,32,33,34]。在分流术后第一个月内发生分流失败的患者中,45%是因为分流管相关性感染。但是在术后2年后发生分流失败的患者中,仅有6%是由于分流管相关性感染[25]。在分流管相关性感染的病例中,有 70– 90% 的感染是由金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性的葡萄球菌引起的[35]。因此,分流失败主要发生在分流术后早期,分流管相关性感染是导致早期分流失败的主要原因。低龄和早产史都是导致分流管相关性感染的危险因素,这主要是由于:年龄较小的儿童及早产儿的免疫系统未发育完全,皮肤的一般情况较差,皮肤表面细菌密度大,败血症发生几率高。针对分流管相关性感染的问题,研究发现,术前预防性使用抗生素并不能有效预防其发生,而使用抗生素浸泡分流管可以有效的杀灭分流管表面的菌群,降低分流管相关性感染发生率。南非的学者最早使用这种方法预防分流管相关性感染,相关随机对照实验表明,使用了抗生素浸泡过分流管后,分流管相关性感染的发生率降至1.2-5%[31,32,33,34]。最近,约翰霍普金斯大学的研究发现,74名1岁以下患者共接受了108次分流术,手术均使用经0.054% 利福平和0.15%克林霉素浸泡过的分流管。术后随访超过9个月,分流管相关性感染发生率为4.6%。这一研究中未发现抗生素相关的毒副作用。因此认为,经抗生素浸泡过的分流管用于小于1岁及早产的脑积水患者可有效降低分流管相关性感染的发生率 [31]。澳大利亚的研究发现,使用了抗生素浸泡过的分流管后,分流感染率由6.5%降至1.2%。他们认为,此种方法仅对分流管进行浸泡,而储液囊及阀门并未经过处理,这使得分流术仍然存在发生分流管相关性感染的可能。但是,使用抗生素浸泡分流管仅能降低术后早期感染的发生率,不能降低晚期感染发生率,这是因为术后晚期感染主要是血行性感染,与分流管表面的细菌数量及手术过程无关[35]。文献报道,分流过度的发生率约为1.5%-6.7%,最高的有人报道为37%[36]。分流过度导致硬膜下积液或血肿的发生率为3.4%[28]。Robinson 等人报道1年内,在使用无阀门或低压力阀门的患者中,有17%的患者出现了分流过度的情况。5年后分流过度发生率达43%,7年后达到57%。在使用中、高压阀门分流管的患者中,1年后分流过度的发生率为2%,5年后为17%。与使用低压分流管的患者对比,使用中压及高压分流管的患者很少出现分流过度。其中可能的原因是,低压分流管比高压分流管可分流更多的脑脊液。过度分流脑脊液可导致脑室变小,从而导致分流管脑室端堵塞以及脑室进一步变小[27]。儿童的颅内压力是随着年龄增长而不断变化的,目前,对于婴儿倾向于使用低压分流管,从而避免在婴儿前囟门未闭前脑室持续过大。随着年龄增长,他们需要使用高压力分流管来避免分流过度、低颅压,及医源性狭颅症[38]。传统的分流装置是通过阀门的活瓣及其相关部件来控制脑脊液的流动,阀门压力可以预先设定为高压、中压、低压,当脑脊液压力高于阀门压力时,阀门即可开放,此时阀门活瓣对脑脊液流动的阻力非常小,如果患者处于站立位,那么重力作用将使脑脊液持续流出导致颅内压过低,这就是所谓的虹吸作用。虹吸作用是导致分流过度的原因之一,为了解决这一问题,多种不同类型的抗虹吸阀门应用于临床。Delta Valve (Medtronic PS Medical, Goleta, CA)在原有阀门基础上增加了抗虹吸装置,它是由一对柔韧的隔膜组成,当脑脊液压力降低时,隔膜间开口变窄减少脑脊液流出。Orbis-Sigma Valve (Cordis, Miami, FL)是由一个压力敏感性圆环和一个粗细不均的圆杆组成。圆杆位于圆环之中,圆环可根据脑脊液压力围绕圆杆上下移动,因圆杆粗细不均,圆环与圆杆间空隙随着圆环上下移动而不断变化,从而调节脑脊液的流量。Drake JM等人对传统的分流装置及以上两种抗虹吸分流装置的临床对比研究表明,三者的分流失败率并无统计学差异。但是抗虹吸分流装置可以有效的减少患者站立时因虹吸作用而导致的脑脊液过度分流。使用Orbis-Sigma Valve的患者中,没有出现分流过度的情况。这一研究表明,阀门的设计仅能使导致分流失败的原因有所改变,但并不能降低分流失败的发生率[28,37]。上世纪80年代出现了可调压分流管,可调压分流管的出现可使医生根据患者的年龄及脑室大小等情况无创性调节分流阀门压力,从而避免分流过度及再次手术风险[38]。因此,从理论上来讲,可调压分流管可以减少分流过度、分流不足及分流管脑室端堵塞的发生,从而降低侧脑室腹腔分流术的失败率。约翰霍普金斯医院对279例分流患者情况进行分析显示,48%(135/279)的患者分流失败发生在术后17±13月内。分流管脑室端堵塞占24%,分流管相关性感染占6.4%,腹腔端堵塞占5%,分流管阀门故障占6.1%,分流管断裂、脱出等其它原因占5.7%。而使用可调压分流管后降低了分流管脑室端堵塞的发生率及分流管置换率[38]。但是Kestle等人发现,初次置入可调压分流管1年内的分流成功率为67%,而不可调压分流管的成功率为61%,二者并无统计学差异。导致分流失败的原因包括:阻塞(17%)、分流过度(1.5%)、脑室分隔(2%)、感染(10.6%)。结果显示,可调压分流管不能降低所有脑积水患者的分流失败率[39]。Florian等人的研究也得到类似结论[40]。Drake等人的研究也同样证实无论何种阀门均无法降低分流失败的发生率[28]。Aschoff等人研究发现,即使将Codman Hakim分流管压力调至200mmH2O,患者站立时因虹吸作用而导致的脑脊液分流可达到436ml/h,其原因是 Codman Hakim分流管缺乏抗虹吸装置导致[41]。另外,有报道显示,患者在接受磁共振检查时,磁场可以改变Codman Hakim可调压分流管阀门的压力,从而导致分流失败[42]。近年来,为解决这一系列的问题,ProGAV可调压分流管(Aesculap-Miethke, Tuttlingen/Potsdam, Germany)应用于临床,它的阀门装置由一个重力阀门和一个可调压阀门组成,重力阀门的开放压力可设置为15,20,25,30cmH2O,但术后其压力不能够再调节。可调压阀门的压力可在0-20cmH2O范围内调节,并且术后可以在体外再次调节。这种设计使得患者在平卧及站立时均能保持阀门压力恒定,从而保证了脑脊液流动的稳定性。另外,ProGAV可调压分流管还有锁定装置,可以避免因阀门暴露于磁场而导致的阀门压力改变[43,44]。目前的研究已证实其安全性及有效性,但ProGAV可调压分流管的分流失败发生率是否低于其他分流管还需进一步研究[44]。理想的分流管应具备以下几点:1、阀门开放压力接近正常生理情况下脑脊液流出的压力。2、脑脊液的流动应在不同压力条件下保持稳定。3、脑脊液的流动及阀门的开放、关闭压力不应因体位、体温、外界压力及脑脊液搏动压力的变化而变化。4、阀门能够阻止脑脊液逆流[42]。但遗憾的是,目前仍没有一种优势明显的分流管阀门[26]。Enger等人研究显示,首次分流术后10年内分流装置更换率为69%[45]。Berry等人回顾性研究发现,37%(共1307名患者)的患者在分流术后5年内至少需要进行1次分流装置更换,20%的患者需要2次以上的分流装置更换[27]。Berry等人发现,首次置入分流管时患者的年龄较低是需要行分流装置更换的危险因素。在小于30天的患者中,49.2%的患者需要行分流装置更换。30天至1岁的患者中35.8%需要行分流装置更换。但是,在大于1岁的患者中,首次置入分流管术后5年内分流装置更换率为28.6%。在脊柱裂患者中,首次分流术后有22%的患者需要行多次分流装置更换。作者认为,年龄小于80天是需要行多次分流装置更换的危险因素之一。梗阻性脑积水的患者有更高的分流装置更换率。脊柱裂的患者存在多次分流装置更换的潜在风险[46]。因此,更换分流装置不是治疗分流失败的好方法。Cinalli等人评价了在梗阻性脑积水患者中以内镜下第三脑室造瘘术治疗分流失败的疗效,在30个患者中,有76.7%的患者不需再行分流术[47]。Buxton等人分析了88例分流失败后接受内镜下第三脑室造瘘术的患者情况。在行内镜下第三脑室造瘘术后3年随访中,总成功率为52%,在梗阻性脑积水的患者中,成功率可达到73%。对比显示,患者行分流术后接受内镜下第三脑室造瘘术与首次接受内镜下第三脑室造瘘术同样安全可靠[48]。O'Brien DF等人的报道显示,内镜下三脑室造瘘治疗分流失败的成功率为70%。他们认为,这是由于侧脑室腹腔分流术可以改变脑脊液循环的动力学,从而导致分流术后导水管狭窄,这就使得在分流术失败后,梗阻性因素成为脑积水的主要原因,所以内镜下第三脑室造瘘术可以作为有效的替代治疗方法[49]。Liana Beni-Adani等人的研究得到类似的结果,他们认为,儿童脑积水通常同时存在梗阻及吸收异常两种原因,脑脊液吸收异常往往是因为感染、出血等因素造成,但随着年龄的增长这些导致脑脊液吸收异常的因素逐渐消失,因此内镜下第三脑室造瘘术可以获得很好效果[24]。3、3D-CISS and Cine PC在脑积水诊断方面的应用近年来,3D-CISS(3D-constructive interference in the steady state)序列的应用,为脑积水的诊断、治疗方案的选择及行内镜下第三脑室造瘘术后判断造瘘口通畅情况提供了重要信息。T2加权像由于空间分辨率较差,及受脑脊液流动的影响,不能很好的显示出脑室系统的一些细微结构,因而无法准确判断脑积水的病因。3D-CISS序列利用重T2WI的效果突出脑脊液的信号,加强了脑脊液与脑组织的信号对比,并且3D-CISS序列空间分辨率较高,可以达到无创性脑室造影的效果,并可以清楚的显示脑室及脑池内的膜性结构,如:Liliquist膜、导水管隔膜、室间孔隔膜等,而这些膜性结构大部分在T1、T2图像上是无法发现的。这为判断梗阻原因、梗阻部位以及选择治疗方案提供了准确依据[11,50]。Laitt RD等人研究发现,在感染后及出血后脑积水的患者中,通过3D-CISS序列图像可看到在斜坡与基底动脉间存在一些膜性结构(内镜下可见到同样结构),这些膜性结构影响了脑脊液的正常流动[10]。根据这一信息,在行内镜下第三脑室造瘘术的同时,破坏这些膜性结构,术后随访发现脑积水症状可完全缓解。A. Diner等人的研究同样发现,在134例患者的T1、T2图像上,仅能发现57处膜性结构,而在这些患者的3D-CISS序列图像上,可发现157处膜性结构。根据T1、T2图像提供的信息,有46例患者被诊断为交通性脑积水,而根据3D-CISS序列图像的信息,在这46例被诊断为交通性脑积水的病例中,有26例患者的脑室或脑池系统中存在膜性结构,作者对这26例患者行脑室镜检查均发现脑室或脑池系统内存在隔膜,其部位与3D-CISS序列图像上显示的相吻合,这些患者接受内镜下第三脑室造瘘术后,脑积水均得到有效控制[50]。另外,造瘘口的通畅情况是术后随访的重要内容。影像学方面评价内镜下第三脑室造瘘术的效果可通过脑室大小、造瘘口处液体流空效应及根据Cine PC序列对造瘘口处脑脊液流量的定量测定。 Bargalló N等人发现,在行内镜下第三脑室造瘘术后,脑室的大小与术后症状的改善并无相关性。他们发现在术后症状改善的患者中,仅有38%的患者脑室较术前缩小。但是,在肿瘤压迫导致的导水管狭窄患者中,术后患者脑室均可不同程度缩小[12]。这表明,急性脑积水的患者行内镜下第三脑室造瘘术后脑室可明显变小,但是在慢性脑积水患者中,术后脑室的变化不明显。因此,仅凭脑室大小不能准确判断造瘘口的通畅情况。在3D-CISS序列及T2加权像的图像上,我们可以根据造瘘口处液体流动的信号情况判断造瘘口通畅情况。在根据液体流动信号判断为造瘘口通畅的患者中,有高达50%的患者,其临床症状并未改善。而使用Cine PC序列对造瘘口处脑脊液流量的定量测定可以发现,在这些患者中,造瘘口虽然通畅,但其脑脊液流量较低[12]。Cine PC序列能够无创性的研究脑脊液的流动和比较精确的测定脑脊液的流速、流量和方向。Cine PC序列可以利用相关软件,选择造瘘口为感兴趣的区域,并测定造瘘口处在一个心动周期内脑脊液的流动方向和流速。根据相关数据计算出脑脊液在一个心动周期内进出造瘘口的脑脊液总量。从而判断造瘘口的通畅情况。Bargalló N等人利用Cine PC序列,研究发现在一个心动周期内,造瘘口处脑脊液流量>75mm3的患者,其脑积水症状均会改善;如果流量<75mm3,其术后脑积水症状改善不明显[12]。因此,对于衡量内镜下第三脑室造瘘术后造瘘口通畅情况,使用Cine PC序列比其他方法能够提供更多更准确的信息。
[摘要]目的 探讨颅咽管瘤患者术中垂体柄辨认和保留。方法 回顾性研究开颅显微外科手术治疗的颅咽管瘤患者69例,对肿瘤的临床表现、内分泌学和影像学特点、肿瘤切除程度、术中垂体柄的辨认和保留情况、术后并发症进行系统分析。结果 肿瘤全切除50例(72.5%),次全切除13例(18.8%),部分切除6例(8.7%);手术中能发现和辨认出垂体柄57(82.6%)例,垂体柄完整保留41(59.$例,部分保留9例,垂体柄保留率为72.5%,围手术期死亡3例。结论 结合术前影象、肿瘤分型、垂体柄的特征,大部分颅咽管瘤患术中垂体柄都能够辨认和得到保留。[关键词] 颅咽管瘤 显微手术 垂体柄Identification and preservation of pituitary stalks in microsurgical tretment of patients with craniopharyngiomas ZHANG Ning-ning ,CHEN Kun,ZHANG Heng ,HUANG Yu-chan, LIN Jia-ping[Astract] Objective To investigate the intraoperative identification and preservation of pituitary stalks in patients with craniopharyngiomas methods 69 cases of patients harboring craniopharyngiomas which were treated microsurgically were nanalyzed retrospectively. Their clinical menifestation,endocrinal examination , CT and MRI images , extence of tumor removal ,identification and preservation of pituitary stalks and postoperative complication were study. Result Total tumor resection was achieved in 50(72.5%) cases , subtotal tumor removal in 13(18.8%)cases and partial tumor removal in 6 (8.7%)cases. Pituitary stalks were intraoperativelly identified in 57 patients(82.6%). Pituitary stalks were totally preserved in 41(59.4%) cases and partiall preserved in 9(13.0%)cases. 3(4.3%) cases of patients died of post-operative complications. Conclusion According to the preoperative images , tumor classification and the characteristics of pituitary stalk , most of the pituiyary stalks in patients with craniopharyngiomas can be identified and preserved. [Key words] craniopharyngioma pituitary stalk microsurgery 颅咽管瘤为起源于胚胎时期颅咽管残存上皮细胞的良性肿瘤,约占颅内肿瘤的2-4%,发病年龄呈双峰分布,多发于5-14岁和65-74岁,性别差异不明显。颅咽管瘤的治疗以手术切除肿瘤为主,少数术后有残留的给予辅助放疗,极少数给予化疗。随着显微神经外科手术技术的发展和手术器械的不断改进,肿瘤全切除率逐渐提高,手术死亡率及复发率逐渐下降,患者手术后的生存质量和生长发育情况逐渐为神经外科专家所关注,颅咽管瘤主要起源于垂体和垂体柄,肿瘤与垂体柄关系密切,术中垂体柄的辨认和保留是颅咽管瘤手术的一个难点,其重要性也逐渐为神经外科专家所重视,有鉴于此,我们研究分析自2003年1月至2009年10月开颅行显微外科手术的颅咽管瘤病例69例,记录垂体柄的发现和保留情况,总结手术中垂体柄辨认和保留的经验,为颅咽管瘤显微外科手术垂体柄的处理及保护提供有益的参考。材料与方法一、一般资料:本组共69例,其中男42例,女27例,成人(16岁及以上)47例,儿童(16岁以下)22例,年龄11个月--72岁,平均34岁,病程7天~16年,平均21.3月。临床表现:头痛、头晕50例,视力下降32例,恶心、呕吐16例,多尿10例,性欲减退(男性)3例,月经紊乱、闭经7例,乏力6例,记忆力下降3例,嗅觉减退1例,抽搐1例;检查视力下降54例,单眼失明6例,单眼视力严重下降8例,视野缺损52例,其中双颞侧偏盲32例,同向性偏盲7例,视乳头水肿24例,视乳头苍白12例。内分泌检查:术前fT4下降21例,TSH下降6例,FSH下降36例,LH下降44例,PRL升高31例。CT和MRI影像检查结果:肿瘤呈囊性16例,实性6例,囊实性47例,发现钙化48例;肿瘤直径1.8cm--8.1cm,平均3.58cm;合并梗阻性脑积水34例;小型(<2cm)3例,中型(2cm-4cm)43例,大型(4cm-6cm)17例,巨大型(>6cm)6例;Yasargil 部位分型[5]Ⅱ型16例,Ⅲ型17例,Ⅳ型23例,Ⅴ型5例,Ⅵ型8例。 二、手术方法本组采用的手术入路包括:翼点及扩大翼点入路、室间孔入路、双额底半球间入路、额下入路、联合入路。结 果本组69例中,采用经翼点及扩大翼点入路手术44例(63.8%),额下入路4例(5.8%),双额底前纵裂入路9例(13.0%),经皮质室间孔及经胼胝体室间孔入路8例(11.6%),经联合入路4例(5.8%);肿瘤全切除50例(72.5%),次全切除13例(18.8%),部分切除6例(8.7%)。手术中发现垂体柄57例,垂体柄完整保留41例,部分保留9例,垂体柄保留率为72.5%(50/69)。围手术期死亡3例,主要死亡原因为严重下丘脑损伤所致,表现为严重水、电解质功能紊乱、意识障碍、生命体征不稳定等;中枢性尿崩61例,出院时好转20例,带药出院41例,围手术期血钠紊乱62例,其中单纯低钠血症16例,单纯高钠血症9例,混合型血钠紊乱37例,出院时均恢复正常。手术后早期所有病人均使用地塞米松或甲强龙,逐渐减量或与氢化可的松交替使用,出院时仍用地塞米松、强的龙或氢化可的松替代治疗者22例;术后甲状腺功能低下40例,出院时仍服用优甲乐24例。随访64例(92.8%),失访2例,复发9例(14.1%),随访期间死亡4例,19例次全切及部分切除的病人,13例行普通放射治疗,行放疗病人复发2例,未行放疗病人复发5例,全切病人复发2例。随访期间,64例患者中,仍服用氢化可的松者20例,服用优甲乐者21例。讨 论一、垂体柄与颅咽管瘤的起源颅咽管瘤起源与垂体和垂体柄关系密切,目前善未有统一的结论,文献报道主要有两种假说[1]:胚胎起源论认为颅咽管瘤起源于将来分化为牙釉质的颅咽管或Rathke's囊的残存上皮细胞;组织化生论认为颅咽管瘤起源于将来分化为颊粘膜的原始口腔上皮细胞的鳞状化生。两种学说均不能完整解释颅咽管瘤的起源,但均支持颅咽管瘤起源于腺垂体远侧部及其结节部。大约妊娠第3周,Rathke囊和原始的神经垂体部分逐渐靠拢,Rathke囊裂与原始口腔相连的部分称作颅咽管,约妊娠第4周,来自于原始口腔的Rathke囊与三脑室底漏斗部逐渐向下突起的漏斗柄及其末端的神经垂体相遇,约第8周或第9周,两部分逐渐融合形成垂体,其中Rathke囊的前壁增厚逐渐形成腺垂体远侧部和包绕漏斗柄形成腺垂体结节部,后壁逐渐退化形成腺垂体中间部[1-2],颅咽管发育过程逐渐闭合退化为一条实性组织,大约妊娠第12周,随着蝶骨和蝶鞍的发育将颅咽管同垂体分离开来。颅咽管瘤起源于上述逐渐向上移位的Rathke囊的残余细胞,所以在颅咽管的发育路径即从鼻咽腔、蝶窦、蝶鞍、鞍上、三脑室内都有可能发生颅咽管瘤。腺垂体结节部及神经垂体的漏斗柄共同组成垂体柄,垂体门脉系统纵向覆盖于垂体柄表面。鞍内颅咽管瘤起源于腺垂体或垂体柄鞍内段,鞍上颅咽管瘤则起源于垂体柄鞍上段,单纯三脑室内颅咽管瘤是一种少见类型,起源特殊,一般认为,胚胎发育期,妊娠第5周在垂体结节部旋转之前,源于中胚层的软脑膜正常的插入到原始口凹与大脑泡之间,起源于垂体柄结节部的颅咽管瘤则发生在软脑膜外,其发生部位根据垂体柄结节部的旋转程度而定。若发育延迟的软脑膜不能正常插入原始口凹与大脑泡之间,使部分结节部细胞进入到软脑膜内,从而导致纯三脑室内颅咽管瘤的发生[3-4]。了解颅咽管瘤起源及其与垂体柄的关系,对术中垂体柄的辨认和保留有重要作用。二、垂体柄的辨认辨别垂体柄是垂体柄保留的基础,文献报道,大部分正常人及长期尿崩患者术前影像学检查能够发现和辨认垂体柄[1,3]。颅咽管瘤由于部分起源于垂体柄,加上肿瘤压迫和破坏,垂体柄可向前、向后及侧方移位,垂体柄扭曲变形、变细、变薄、变长,导致垂体柄可移位到肿瘤表面的各个位置,术前CT或MRI很难辨认和发现垂体柄[5],只能根据肿瘤的位置和生长方式,大致判断其行走方向,为术中发现及保护垂体柄提供一些线索。术中一般可通过以下特点辨认垂体柄[5,6]:①根据垂体柄特定行走方向和位置:垂体柄起于三脑室底漏斗部至鞍隔孔入鞍内到达垂体,术中发现连接三脑室底部与鞍隔孔的结构即是垂体柄,特别是鞍隔孔位置相对较固定,易于发现垂体柄;②根据垂体柄自身特点:垂体柄表面长门静脉所形成的纹状外形,即使垂体柄严重移位,这些静脉仍维持其原来的平行排列的形状,在鞍上的各个结构中,这种纹状形态是较独特的。文献对于术中辨认垂体柄的报道不多,Yasargil[5]、Honegger[7]、Shi Xiang-en[8]等报道垂体柄的发现率分别为56.3%、67.4%、80.2%,本组82.6%患者术中可辨认找到垂体柄。我们体会到,根据垂体柄的特点,手术切除肿瘤时,先行肿瘤囊内减压,对于囊性肿瘤,开始时抽出部分囊液即可,因为含有囊液的囊肿能提供一有张力的界面,有利于沿肿瘤囊壁-蛛网膜之间的界面分离切除肿瘤,沿该界面分离并逐渐扩大术野,反复仔细辨认垂体柄,对有可能是垂体柄但不太典型的组织结构不要过早切除或离断,大部分垂体柄均可发现和辨别出来,但少部分颅咽管瘤由于垂体柄破坏严重,与肿瘤完全融合,肿瘤切除过程无法辨认和发现垂体柄,肿瘤切除完毕,从三脑室底部检查至鞍隔孔,仍然无法确认垂体柄,估计是严重变形的垂体柄已连同肿瘤一起切除,本组有12例(17.3%)术中无法辨认出垂体柄,肿瘤切除后反复检查术野和肿瘤组织均未发现垂体柄。二、垂体炳的保留颅咽管瘤术中垂体柄保留与否仍存有争议,Yasargil、Honegger、Effenterre等[5,7,9]认为为达到手术全切除的目的,可牺牲垂体柄,Hoffman、Sweet等[10,11]认为垂体柄是颅咽管瘤复发的一种根源,主张牺牲垂体柄,Tae-Young Jung等[12]主张尽可能保留垂体柄完整性以保留垂体前叶功能的完整性,Shigeru Nishizawa等[13]主张尽可能保留垂体柄,即使远端离断垂体柄也有助于远期尿崩的恢复。越来越多专家认为垂体柄保留要比不保留有更积极意义,即使不能完整保留也应尽可能在远端离断垂体柄,为将来垂体门脉系统重建提供残基[14]。也可作为下丘脑得到保护的标志[15]。目前临床研究中涉及垂体柄保留的文献较少,Yasargil[5]、Effenterre[9]、Honegger[7]、Shi Xiang-en[8]等报道垂体柄保留率分别为32%、52%、63%、62.0%,本组69例病人,完整解剖保留41例,部分保留9例,垂体柄保留率为72.5%(50/69)。不同肿瘤类型由于生长方式和大小的差异,造成垂体柄形态、位置、直径大小的差异,1990年Yasargil[5]按照颅咽管瘤所处部位将颅咽管瘤分为6种类型:Ⅰ型:纯鞍内-膈下型,Ⅱ型:鞍内-鞍上型,Ⅲ型:膈上、视交叉旁、脑室外型,Ⅳ型:脑室内外型,Ⅴ型:脑室旁涉及三脑室,Ⅵ型:纯脑室内型。本组根据肿瘤术前MRI特点,采用Yasargil分型,再结合术中所见进行确认和修正。我们发现垂体柄保留难易程度与Yasargil分型即肿瘤的部位有关。结合术中所见,我们发现纯三脑室内颅咽管瘤由于不涉及垂体柄,故垂体柄能够完整保留。对于肿瘤起源于鞍内并向鞍上生长的类型和肿瘤起源于三脑室底向三脑室内-鞍上突出生长的类型,肿瘤与垂体柄鞍上部分之间有明确的界面,这两类肿瘤垂体柄往往较为完整,术中应小心分离肿瘤与垂体柄的粘连,尽量完整保留垂体柄。起源于鞍隔上至下丘脑漏斗部垂体柄结节部的颅咽管瘤,我们粗略分为以下几种类型,术中应分别对待处理:①垂体柄浅表破坏型:肿瘤于垂体柄起源处,仅垂体柄表面肿瘤化,手术时小心分离肿瘤和垂体柄界面,仍能基本完整保留垂体柄;②垂体柄部分破坏型:肿瘤于垂体柄起源处,已有部分垂体柄肿瘤化,分离肿瘤蒂部时需在垂体柄上作楔形切除,部分保留垂体柄;③垂体柄内肿瘤膨胀生长型:较少见,肿瘤在垂体柄内呈膨胀性生长,整个垂体柄已完全肿瘤化,切除肿瘤后已无法保留垂体柄;④垂体柄完全破坏型:术中已无法辨认和确定垂体柄,肿瘤切除后仍无法发现垂体柄。对于①型垂体柄基本都能保留,少部分②型垂体柄由于由于残留垂体柄很薄,术中分离肿瘤时容易离断,③④型为了能切除肿瘤已无法保留垂体柄。本组有7(10.1%)例术中发现有垂体柄,但术中无法保留,主要为②和③型肿瘤。参 考 文 献[1] Prabhu VC, Brown HG. 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Philadelphia: Saunders 2004,3671-3679[7] Honegger J,Buchgelder M,Fahlbusch R.Surgical treatment of cranipharygiomas: endocrinological results.J Neurosurg,1999,90(2):251[8] Shi Xiang-en,Wu Bin,et al. Microsurgical treatment of craniopharygiomas: report of 284 patients.Chinese Medical Journal 2006,119 (19):1653-1663[9] Remy Van Effenterre,M.D.,Anne-Laure Boch,M.D.Crainiopharygioma in adults and children:a study of 122 surgical cases.J Neurosurg 2002,97:3-11[10] Hoffman HJ, De Silva M, Humphreys RP,et al. Aggressive surgical management of craniopharyngiomas in children. 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[摘要] 目的 探讨纯三脑室内颅咽管瘤临床特点和显微外科手术治疗纯三脑室内颅咽管瘤的方法和疗效。方法 回顾性研究显微外科手术治疗的纯三脑室内颅咽管瘤8例,对肿瘤的临床表现、内分泌学和影像学特点、手术入路选择和术后并发症进行系统分析。结果 肿瘤全切除7例,次全切除1例,术后发生暂时性中枢性尿崩症5例,一过性的电解质平衡失调6例,无术后死亡病例。结论 纯三脑室内颅咽管瘤有其自身临床特点,选择适当的手术入路,显微外科手术切除肿瘤可取得较好疗效。[关键词] 颅咽管瘤 三脑室 显微外科手术 Microsurgical treatment of purely intrinsic third ventricular craniopharyngioma LIN jia-ping ,HUANG zheng-song ,ZHANG ning-ning,CHEN kun, CAO jian,et al.Department of Neurosurgery,The First Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510080,China[Astract]Objective To study the clinical characteristics, microsurgical methods and results of treatment of the purely intrinsic third ventricular craniopharyngioma. Methods 8 cases of craniopharyngiomas treated microsurgically were analyzed retrospectively ,including their clinical manifestations,endocrinal examination ,CT and MRI images,choice of operative approaches and post-operative complications. Result Total tumor removals were acchieved in 7 cases ,subtatol tumor removal in 1 case .Temporary central diabetes insipidus occurred in 5 cases , perioperative water and elecctrolyte imbalance in 6 cases. No patient died in this series. Conclusion With a resonable approaches ,microsurgical technique is a safe and effective method for tretment of the purely intrinsic third ventricular craniopharyngioma .[Key words] craniopharyngioma third ventrcle microsurgery tumo颅咽管瘤是颅内较常见肿瘤,约占颅内所有肿瘤的2-5%。纯三脑室内颅咽管瘤是指起源于三脑室底部的漏斗部或灰结节[1]的三脑室内颅咽管瘤,除外起源于三脑室外再突入三脑室内者,随着肿瘤生长,部分患者肿瘤还可以通过室间孔突入侧脑室内,大致相当于Yasargil分型[2]的第6型,临床上少见,约占所有颅咽管瘤的0.7%--11%[3,4]。纯三脑室内颅咽管瘤和其他部位颅咽管瘤相比,其临床特点及治疗方法都有其特殊性。1998年1月-2008年10月,我们采用显微手术治疗颅咽管瘤109例,其中纯三脑室内颅咽管瘤8例,占7.3%,现进行分析报道如下。资料与方法1. 临床资料本组男7例,女1例,年龄13-61岁,平均36岁。临床表现:病史22天--4年;头痛、头晕6例,视力下降3例,生长发育迟缓1例,记忆力减退1例,口渴多尿1例;双颞侧偏盲3例,双侧大部分视野缺损1例。内分泌功能检查:血清甲状腺激素rT4降低3例,TSH降低1例,睾酮降低4例,孕酮P降低1例,PRL升高2例。影像学检查: 8例患者术前均进行了CT及MRI扫描,头颅CT发现钙化者1例,头颅MRI表现T1加权像等信号4例,低信号2例,高信号2例,T2加权像8例均为高信号,增强扫描后均有不同程度强化。肿瘤实性4例,囊实性4例。肿瘤大小1.9-4.5cm,平均3.4cm.合并梗阻性有脑积水7例,术前根据 Samii[4]分型,Ⅲ级者3例,SamiiⅣ级者5例。2. 手术方法所有病例手术均在NC4或Pentero手术显微镜下进行。经胼胝体入路时,采用单侧额部皮肤切口,硬脑膜切开翻向上矢状窦侧,轻轻牵开额叶和大脑镰,分开并保护好双侧大脑前动脉及其分支,切开胼胝体约2cm,由双侧透明隔可进入双侧侧脑室,通过Monro孔进入三脑室切除肿瘤;采用经额皮质侧脑室入路时,单侧额部皮肤切口,剪开硬膜,翻向矢状窦侧,于脑额中回先行侧脑室额角穿刺,纵行切开皮肤2-3cm,沿穿刺路径进入侧脑室额角,经Monro孔进入三脑室,切除肿瘤;经右侧翼点入路时,采用右侧翼点弧形皮肤切口开颅,先分离右侧裂,释放脑脊液,暴露鞍旁各解剖间隙,再十字切开终板进入三脑室内,分块切除肿瘤。结 果术中发现8例肿瘤均起源于三脑室底,起源于漏斗部3例,起源于灰结节部2例,其余均起自三脑室底前部。手术镜下全切除7例(87.5%),近全切除1例,术后常规第一天进行头颅CT平扫,术后第10天进行头颅MRI扫描,肿瘤小块残留1例。术前7例脑积水患者术后6例好转,未缓解1例,术后二周进行侧脑室-腹腔分流术后好转。术后第一周出现电解质平衡紊乱6例,主要为血钠改变,单纯高钠血症3例,高钠血症和低钠血症交替3例,经应用激素、调整补液治疗后好转,术后出现暂时性尿崩症5例,应用弥凝治疗,3例尿量恢复正常,2例出院时仍有多尿。随访时间2月-10年不等,多尿2例均于6个月左右逐渐恢复正常,小块残留的1例患者半年后复查有增大,再次行显微手术全切除,其余病例未见复发。讨 论1. 纯三脑室内颅咽管瘤的起源颅咽管瘤的起源一直存在争论,目前主要有两种观点[5]:胚胎起源论认为颅咽管瘤起源于胚胎时期残余Rathke囊裂的鳞状细胞巢;组织化生论认为颅咽管瘤起源于垂体柄结节部或腺垂体鳞状上皮细胞的化生,而不是胚胎时期的残余细胞。以上两种理论均不能完全解释颅咽管瘤的起源,但都认为颅咽管瘤起源于垂体柄的结节部。1953年,Dobos等[6]报道了首例纯三脑室内的颅咽管瘤,并观察到该颅咽管瘤起源于漏斗部。Kubota等[7]报道在垂体柄结节部及灰结节发现与三脑室内具有延续性的鳞状细胞巢,提示三脑室内颅咽管瘤起源于这些化生的鳞状细胞巢。一般认为,胚胎发育时期,Rathke囊裂部分细胞(发育成垂体柄结节部)向上旋转延伸与大脑泡腹侧神经外胚层(发育成漏斗和三脑室底)相接,妊娠第5周在垂体结节部旋转之前,源于中胚层的软脑膜正常地插入到原始口凹与大脑泡之间,起源于结节部的颅咽管瘤则发生在软脑膜外,其发生部位则根据结节部的旋转程度而定。若发育延迟的软脑膜不能正常插入原始口凹与大脑泡之间,就导致部分结节部细胞进入到软脑膜内,从而导致了纯三脑室内颅咽管瘤的发生[6,7.8]。本组病例,8例均起源于三脑室底,术中发现肿瘤与三脑室底部有卵裂平面相隔开,可证实完全为三脑室内颅咽管瘤,起源于灰结节周围2例,位于漏斗部(即垂体柄的根部)3例,其余均起自三脑室底前部。本组病例术中所见为纯三脑室内颅咽管瘤的胚胎起源提供了新的例证。2.纯三脑室内颅咽管瘤的临床特点纯三脑室内的颅咽管瘤与其他部位的颅咽管瘤临床特点具有显著差别。纯三脑室内颅咽管瘤发病率极低,约占所有颅咽管瘤的0.7-11%[2-3],发病多在成人组[9,11],本组纯三脑室内颅咽管瘤占7.3%,仅有1例病人年龄小于15岁,平均年龄为36岁,大致与文献报道相一致。纯三脑室内颅咽管瘤临床症状出现较迟,首发症状多与纯三脑室内颅咽管瘤生长增大引起脑积水,造成颅内压增高有关,临床多以双额颞头痛、头晕为主要表现,本组7例合并梗阻性脑积水病人中有6例出现头痛、头晕的表现;纯三脑室内颅咽管瘤常随着肿瘤逐渐增大,还可压迫视觉通路而出现视力下降、视野缺损等表现,本组病人3例表现为视力下降,双颞侧偏盲3例,双眼大部分视野缺损1例;鞍上颅咽管瘤头颅CT钙化多见,而纯三脑室内颅咽管瘤则很少有钙化表现[1,8,10],本组中头颅CT表现钙化者仅1例,支持上述观点;纯三脑室内颅咽管瘤以实性或囊实性肿瘤多见[1,3,9],亦有少数单纯囊性肿瘤报道[9],本组肿瘤实性、囊实性(以实性为主)均为4例,无单纯囊性肿瘤;纯三脑室内颅咽管瘤术前头颅矢状面MRI大多能够明发现完整的三脑室底,与鞍上突入到三脑室内的颅咽管瘤有明显的差别[11]。5例患者,术前均能明确判断肿瘤完全位于三脑室内,有3例患者,由于肿瘤的不规则生长,单从MRI上很难辨别肿瘤是否完全位于三脑室内,术中发现完整三脑室底与肿瘤的平面才得以证实。所以术前MRI影像在三脑室颅咽管瘤的定位诊断中有重要作用。 3.纯三脑室内颅咽管瘤的显微手术治疗3.1手术入路选择纯三脑室内颅咽管瘤首选显微外科手术治疗。手术入路的选择应根据术前CT和MRI影像综合判断,尤其MRI检查,可清晰显示肿瘤于三脑室内的位置、大小、囊实性、脑脊液循环通路等。文献报道,纯三脑室内颅咽管瘤常用手术入路有三种[4,12,13]:经翼点终板入路、经额皮质侧脑室入路和经胼胝体入路。(1)经翼点终板入路:该入路路径短,先分开侧裂释放脑脊液,暴露并切开终板即可进入三脑室内,对于三脑室前部颅咽管瘤使用该入路较理想,而对于向上突入侧脑室及向侧方生长的颅咽管瘤则暴露欠佳。本组中有3例使用该入路,术中暴露良好。(2)经额皮质侧脑室入路[16],该入路适用于位于肿瘤达到三脑室上半部,尤其是通过室间孔突入到侧脑室的肿瘤,肿瘤阻塞Monro孔,侧脑室增大,额皮质变薄,为该入路创造条件,经额皮质入路由于需切开额叶皮质,少数患者会出现术后癫痫,故目前较少用。本组有2例应用经额皮质侧脑室入路,肿瘤予全切除。(3)经胼胝体入路[14,15],该入路与经额皮质侧脑室入路同样为上方入路,不必切开皮质,当侧脑室没有扩大时仍可顺利进入侧脑室,还可通过透明隔进入双侧侧脑室。本组中3例采用该入路,效果良好。3.2手术技巧三脑室底部为视交叉、视束、漏斗部及灰结节等,肿瘤多起源于漏斗部周围,切断瘤蒂时防止损伤以上结构。经额皮质侧脑室入路,必须术前有明确的脑积水,侧脑室扩大的情况下采用,术中应注意皮质牵拉时间及力度,以防术后发生皮质静脉栓塞;对于囊性成分肿瘤,可行囊内穿刺抽液减压,若暴露不充分,可将室间孔前缘切开穹窿柱5mm,肿瘤蒂部小心解剖分离,避免强行牵拉。经胼胝体入路,进侧脑室后,通过Monro孔进入三脑室切除肿瘤,必要时切开Monro孔前方一侧窿柱或分开Monro孔后方丘纹静脉和前隔静脉静形成的静脉角前方,以扩大暴露,也可分开双侧穹窿和三脑室顶各层结构,切除三脑室后部肿瘤。采用经翼点终板入路时,可“十”字切开终板,先分块切除前下方肿瘤,再切后上方及双侧肿瘤,不能直视部分可通过变换显微镜的角度或将肿瘤牵向中间和前下方,再切除肿瘤,肿瘤与三脑室壁多有明显或潜在的界面,大多数能达到全切除。3.3手术并发症的处理纯三脑室内颅咽管瘤因阻塞脑脊液通路导致梗阻性脑积水多见,肿瘤切除后脑脊液通路一般都可恢复通畅,本组术前7例梗阻性脑积水,手术6例脑积水恢复正常,未恢复1例术后二周行脑室-腹腔分流术后好转。手术的并发症主要是下丘脑损伤引起的围手术期水、电解质紊乱及暂时性尿崩症仍常见,本组6例出现血清钠离子改变,5例出现暂时性尿崩症表现,经应用激素、补液调整及运用等弥凝治疗后均逐渐恢复正常。图一:男性,61岁,记忆减退4年,走路不稳3年,头痛1年。肿瘤大小:3.5cm×2.9cm×4.0cm。采用经胼胝体入路手术全切除肿瘤。术后3个月复查MRI未见肿瘤残留。参 考 文 献1. Maira G,Anile C,Colosimo C,Cabezas D:Craniopharyngiomas of the third ventricle:Trans-lamina terminalis approach. Neurosurgery 47:857–865,2000.2. Yasargil MG, Curcic M, Kis M, Siegenthalar G, Teddy PJ. Total removal of craniopharyngiomas. Approach and long term results in 144 patients. J Neurosurg;73:3–11,1990.3.Sipos L, Vajda J: Craniopharyngioma of the third ventricle. Acta Neurochir (Wien) 139:92–93, 1997.4.Maira G, Anile C, Rossi GF, Colosimo C: Surgical treatment ofcraniopharyngiomas: An evaluation of the transsphenoidal and pterional approaches. Neurosurgery 36: 715–724,1995.5.Niki Karavitaki, Simon Cudlip, Christopher B. T. Adams,et al: Craniopharyngiomas. Endocrine Reviews 27(4):371–397.6.Katsuzo kunishio, Yuji yamamoto, Norio sunami,et al: Craniopharyngioma in the third ventricle: necropsy findings and histogenesis. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1987;50:1053-1056.7.Ciric IS. Comments on: Maira G, Anile C, Colosimo C,Cabezas D. 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胚胎发育异常形成的肿瘤是一类特殊的肿瘤,具有一些肿瘤或非肿瘤方面的特点。这一类肿瘤生长缓慢,常被归类于错构瘤。本章介绍的颅咽管瘤是胚胎发育异常肿瘤中最常见的一种肿瘤。第238章讨论胶样肿瘤(colloid tumors),包括胶样囊肿、表皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤和脂肪瘤。100多年前,颅咽管瘤就被列为一种明确的肿瘤[1] ,肿瘤的组织学特点、临床表现和自然归转已为大家所熟悉。颅咽管瘤组织学上为良性,但由于位置深,常与周围重要血管和神经结构粘连,手术切除较为困难,外科治疗上仍存在争论,医生的态度将明显地影响其治疗的能力,不相信肿瘤能全切除的神经外科医生手术时即使有,也很少能将肿瘤全切除。尽管不是所有的颅咽管瘤都能手术全切除,但作者倾向于认为有可能通过手术治愈病人,这也应该是我们手术治疗的目标。历 史19世纪末,一类罕见的生长于蝶鞍和鞍旁区的上皮性肿瘤引起了病理学家的注意。1899年Mott和Barett首先提出该类肿瘤可能起源于垂体管(hypophyseal duck)或拉克氏囊(Rathke′s pouch)。拉克氏囊由原始口腔即口凹向背侧突起形成,内覆来自外胚层的上皮细胞,后来突起部分与口凹分离而形成一个圆形的囊,当间脑向下伸展形成垂体漏斗时,该囊包绕漏斗的前面并演变成垂体前叶,囊腔则缩窄成一位于垂体前叶和后叶之间的裂隙[2]。Rathke于1838年首先描述了垂体的这种胚胎发育过程[3]。1904年Erdheim[4]详细描述了肿瘤的组织学特点,并认为肿瘤可能来源于退化不全的垂体-咽管胚胎鳞状上皮细胞。以后人们发现颅咽管瘤常发生于拉克氏囊形成的路径上,从咽部到鞍底、鞍内和鞍上,使这种理论得到进一步的验证 [5]。 1892年,Onanofff[6]注意到一些垂体漏斗部肿瘤与下颌骨釉质瘤有相似之处,并将这些肿瘤命名为垂体釉质瘤(pituitary adamantinoma),后来人们又发现颅咽管瘤的组织学特点与常有角化和钙化的牙源性囊肿更加相似[7-8]。尽管颅咽管瘤和上述二种牙源性肿瘤有相似之处,又和拉克氏囊起源相同,但颅咽管瘤和拉克氏囊在组织学上有很大差异,拉克氏囊内衬能分泌粘液样物质的上皮细胞,缺乏向颅咽管瘤转化的形态学特点[9-11]。有些学者发现成人和儿童颅咽管瘤组织学上存在差异[12-13]。这些学者提出成人颅咽管瘤不是胚胎源性肿瘤,而可能起源于变异的垂体细胞。已知垂体有残存鳞状上皮细胞的事实为上述的理论提供了一些依据 [14]。残存鳞状上皮细胞仅见于3%的新生儿,随着年龄的增长,细胞出现的频率不断增加[16]。尽管残存细胞变异可以解释成人颅咽管瘤的发生机制,但仍缺乏这些细胞向肿瘤转化的依据。病 理显微镜下所见,多数颅咽管瘤外层为高柱状上皮细胞,向内移行为大小各异的多边形上皮细胞,中央为上皮细胞组成的网状结构(图237-1)。这些上皮以中胚层结缔组织基质为支架。有学者提出上皮细胞退行性变引起细胞透明样变和角蛋白样物质的沉积[4,17,18]。肿瘤中心的基质也可发生变性而形成囊性部分[4]。胶原性基底膜形成了肿瘤与周围脑膜和脑组织之间的边界[18]。囊壁可以是薄而透明,也可以较厚,有时可由于钙盐沉积而变得僵硬。接近半数成人和几乎全部儿童的颅咽管瘤在显微下可发现钙化[19,20]。文献偶尔有报道一些颅咽管瘤生长快且容易复发,但是通常并不认为这些肿瘤已经恶性变。Matson和Crigler[21]特别指出颅咽管瘤不会侵入脑组织。有报道用电子显微镜对一些具有侵袭性的颅咽管瘤的研究发现肿瘤具有某些间变性的特征[22],但组织培养研究发现这些肿瘤的细胞有丝分裂现象极少见,而有明显的囊肿形成倾向[23]。最近报道的一例肿瘤由典型的颅咽管瘤向鳞状细胞癌转化的病例值得仍有待证实,因为肿瘤曾接受三个疗程的放射治疗[24]。颅咽管瘤常引起周围脑组织强烈的胶质反应[25]。突入下丘脑下方小的乳头状颅咽管瘤周围的胶质反应更加明显(图237-2)。有些学者认为由于致密胶质反应带的存在,手术时牵拉肿瘤会损伤下丘脑,因而妨碍肿瘤的全切除[26]。但是,Sweet[27]认为这种“胶质性包膜”提供了一个界面,手术时能够把颅咽管瘤与周围脑组织安全的分离开来。次外,有数例尸体解剖发现肿瘤于灰结节水平仅有轻微的粘连[19,28]。颅咽管瘤常与脑底部主要动脉紧密粘连[29]。文献报道23例颅咽管瘤儿童中,有6例由于与颈内动脉粘连而无法全切除[28,31]。有学者总结不能全切除的儿童颅咽管瘤患者,发现残留肿瘤与Willis环主要动脉粘连的,远多于与下丘脑和视交叉粘连的(图237-3)[31,32]。可能由于肿瘤与血管壁之间间质反应形成的粘连,与胶质反应相比,更加僵硬和紧密[33]。鞍上颅咽管瘤的血供主要来自前循环的小供血动脉[19]。也有认为有直接来自颈内动脉、后交通动脉的分支供血。但颅咽管瘤不接受大脑后动脉和基底动脉分叉部的供血,除非肿瘤接近这些血管供血的第三脑室底部 [19]。鞍内肿瘤的血供来自海绵窦内颈内动脉的小穿支动脉。发病率颅咽管瘤占脑瘤总数的2.5-4%[34-35],任何年龄均可发病,好发于5-15岁的儿童,但儿童颅咽管瘤占所有颅咽管瘤的一半以下,在一宗大的病例报道中,手术患者最大年龄为71岁[20]。图237-4是文献报道的一组109例患者年龄分布情况。少数报道发病率男性高于女性,在儿童患者,许多报道显示发病率无性别差异 [20,28,32,36] 。Maston[37]对一大宗儿童颅内肿瘤进行统计,发现颅咽管瘤占9%,其发病在非胶质源性肿瘤中占第一位。尽管颅咽管瘤在儿童脑肿瘤中有较高的比例,但60%患者发病年龄大于16岁。颅咽管瘤在人群中的发病率低,有资料显示为0.13/10万。美国每年大约有338新发病例,其中14岁或以下的儿童患者96例[99]。症状和体征尽管病人可能不是因内分泌功能失调而首次就诊,但颅咽管瘤患者主要的症状和体征是内分泌功能失调引起的各种临床表现。约93%的儿童患者有生长发育迟缓的表现,成人则表现为性功能障碍或月经周期紊乱(88%的男性患者出现性欲下降,82%女性患者出现原发性或继发性闭经)[40,41]。颅咽管瘤是生长缓慢的中轴外肿瘤(extra-axial tumor),引起症状时肿瘤往往已经长得很大,儿童患者尤其如此。儿童患者视力严重受损时常未能觉察,继续上学或看电视而未引起家长和老师的注意[32]。成人患者对视力损害较为敏感,约90%诉有视力下降。约有一半的病人表现为头痛,常由于肿瘤引起脑积水所致。在儿童患者,肿瘤常阻塞脑脊液通路,引起颅内压增高的症状和体征。成人巨大肿瘤可引起精神心理症状或记忆力下降,可能会或不会引起脑积水,这类患者可出现情感淡漠、自制力差(incontinence)、抑郁、嗜睡。巨大肿瘤可还向后生长进入后颅窝,文献报道的3例后颅窝肿瘤表现为听力丧失[43]。 影像学诊断 几乎所有的颅咽管瘤起源于垂体柄的残存细胞,可以在鞍膈上或鞍膈下。尽管起源相同,但肿瘤的结构、形态和生长类型有很大的差异。Fahlbusch及其同事[41]强调必须了解以下几方面的肿瘤解剖学特点:1)肿瘤是否位于鞍膈下;2)肿瘤是否位于鞍膈上并单纯抬高下丘脑和第三脑室;或3)肿瘤穿破第三脑室底并进入第三脑室内。电子计算机X线断层扫描(CT)和核磁共振成像(MRI)在显示肿瘤的形态、肿瘤与脑室系统和颅内主要动脉的关系有很高的价值。MRI增强扫描比较敏感,可显示轻度强化的囊壁和肿瘤的实质性部分。在CT或MRI扫描下,颅咽管瘤囊性部分由于囊液的蛋白成分和悬浮的钙盐差异可呈现为透明或高密度改变。矢状位MRI能清楚显示肿瘤与视神经和视交叉的关系。MRI T2加权图像有助于分辨鞍上肿瘤与前部分视觉通路之间的关系。在矢状位和冠状位MRI应仔细辨认肿瘤的鞍上部分是否堵塞脑脊液通路。CT轴位扫描时位于三脑室内的肿瘤可能实际上位于鞍上池内,如果在基底池上能辨认和暴露这些肿瘤的底部时,则单纯通过中轴外入路就能切除肿瘤。(图237-6)CT常能清楚的显示肿瘤内的钙化部分,也能显示肿瘤压迫引起的颅底骨质的解剖学改变。Kucharczyk和Montanera[45]指出单纯MRI扫描也能清楚显示颅咽管瘤的实性和钙化部分。CT或MRI扫描较易显示位于肿瘤表面的主要动脉,患者手术时不需要再行脑血管造影术。内分泌功能检查一般于术前需进行垂体功能检查。术中或围手术期疗效欠佳常由于肾上腺和甲状腺功能低下所致[32]。应用大剂量类固醇激素纠正肾上腺功能低下可防止术中因牵拉而引起的脑水肿。甲状腺功能低下较难纠正,需要更长的时间治疗。在注意术前诊断性内分泌功能检查的同时,当术后各种激素补充停止时,必须再进行内分泌功能检查。术后还必须进行内分泌学、神经眼科学、神经心理等方面的随访[31]。手术治疗脑积水和肿瘤大囊肿处理许多颅咽管瘤病人常由于脑积水而出现各种临床症状,这也是儿童病人最常见的临床类型。多数情况下,肿瘤的囊性部分体积很大,治疗时必须首先处理肿瘤或囊肿引起的占位效应[46]。主要表现为脑积水引起的各种症状时,可先行分流术,当肿瘤堵塞双侧Monro孔时,则需要双侧脑室置管,再连接于单管分流系统(图237-7)。肿瘤内有单一巨大囊肿时,手术切除前先行囊性部分引流以缩小肿瘤体积是很有价值的。持续一段时间进行脑室引流解除脑积水和肿瘤囊性部分引流,使颅内压降低,要优于单次穿刺抽液。脑积水病人持续引流既可降低颅内压,又能控制引流量,同样地,行肿瘤囊内置管持续外引流有利于防止骤然的颅内压下降。肿瘤切除颅咽管瘤手术入路有多种,手术入路的选择应根据肿瘤的大小、生长部位、肿瘤钙化程度、容易接近脑脊液通路而定。表237-1列出了可供选择的各种入路,从中可见各种入路选择的原则。一般情况下,经中轴外入路优于经中轴入路,单侧入路优于须抬高双侧额叶的双侧入路,除极少数外,一般不需切开功能性神经组织就能直接达到肿瘤所在部位。采用右侧额下入路手术时只需轻微牵拉非优势半球,且利于右利手神经外科医生操作,当肿瘤主要向左额扩展或向左侧中颅窝生长时,需采用左侧或双侧额下入路。多数情况下采用冠状皮肤切口,骨瓣应尽可能低至前颅窝底,通常要避开额窦,当鞍后区域需要充分暴露时,开颅范围要大,应包括颞前区,同时应尽量磨除蝶骨嵴外侧部分,这一入路能打开侧裂并暴露大脑脚之间的区域。额下入路还可再分为几种入路(图237-8):通过视交叉下方或磨除鞍结节可进入视神经之间的间隙;打开终板能暴露进入第三脑室内部分肿瘤;通过颈内动脉内侧或外侧可暴露视神经和视束外侧部分肿瘤。神经外科医生应考虑各种可能的入路并选择一种能最大暴露肿瘤表面的入路。充满三脑室内的肿瘤会把视交叉推向前方,把视束挤向侧方,视觉器官的移位可造成视交叉前置,并引起手术分离空间狭窄[33][46]。手术时沿蝶骨嵴边缘、视神经和肿瘤表面分开蛛网膜池,暴露肿瘤,注意辨认双层(或多层)结构的蛛网膜,认清从肿瘤表面延伸过来的蛛网膜平面(图 237-9)。用双极电凝电灼时,小心注意不要将肿瘤表面蛛网膜与肿瘤包膜粘连在一起,因为保留蛛网膜平面有助于安全地全切除肿瘤,正确的分离平面位于蛛网膜和肿瘤包膜之间,而不是位于蛛网膜池内。肿瘤暴露后,包括扫描提示为实性的肿瘤,都首先应进行肿瘤穿刺。许多扫描为致密或实性的肿瘤都含有囊性部分,穿刺即使只能抽出数毫升的囊液也能为手术分离提供更大的空间。对于囊肿较大的肿瘤,开始时仅抽出部分囊液即可,因为含有囊液的囊肿能提供一有张力的界面,有利于分离肿瘤包膜和蛛网膜。如果开始时抽出太多囊液使包膜冗长,沿肿瘤表面分离将更加困难。肿瘤表面大部分分离后,可先于瘤内吸除肿瘤行内减压,肿瘤内减压后电凝切断肿瘤的供血动脉,小心保护正中隆起周围的动脉吻合,这一吻合环还对视交叉和视束的下面供血,供血不足时可引起视力丧失。肿瘤后部或向上扩展进入三脑室部分肿瘤常缺乏明显的动脉供血,与周围粘连不紧密。二次手术时,位于基底动脉和大脑后动脉系统下方的肿瘤常与周围紧密粘连,切除时应特别小心。进入视野的肿瘤部分包膜可以切除,但注意不要失去牵拉的位置,特别是已行置管分流时,三脑室内部分肿瘤牵拉处一旦松开,肿瘤会很快回缩离开视野,难以重新找回肿瘤。对于儿童患者,钙化部分倾向位于肿瘤基底部,通常位于视交叉和视神经下方,钙化灶常需夹碎后通过视器取出,这一操作常较困难,有时需用高速金刚磨钻磨碎后再取出钙化斑块。残留于视器和下丘脑下方的肿瘤需用锐性分离切除。最后,用小的成角牙科镜检查视交叉和正中隆起下面是否有肿瘤残留,现已证明用内窥镜而不是用显微镜检查肿瘤是否残留也有很大的 有文献报道一些小颅咽管瘤可以整个位于鞍内[33,49],CT扫描时肿瘤表现为鞍内的透明区,女性病人可能会被误诊为垂体泌乳素腺瘤,这些肿瘤容易通过经蝶入路手术切除,肿瘤包膜也容易分辨。有的肿瘤有相当大的部分向鞍上扩展,但只要肿瘤仅是上极把鞍膈抬高,而整个肿瘤仍位于鞍膈下时,也容易通过经蝶入路切除[49]。穿透鞍膈的较大肿瘤,特别是钙化明显的,即使蝶鞍广泛破坏,采用经蝶入路手术切除则较困难。Laws及其合作者曾报道[50]切除一例很大且有钙化的鞍内肿瘤时损伤了双侧颈内动脉。大的囊性肿瘤,包括鞍上扩展部分很大的肿瘤,仍可通过经蝶入路手术切除(图237-10A和B)。当肿瘤引起蝶鞍广泛破坏时,肿瘤切除后必需用脂肪修补蝶鞍以防止视交叉脱垂综合征(syndrome of chiasmatic prolapse)。(图237-10C)。Samii和Bini推荐介绍采用双额入路切除颅咽管瘤[48]。采用这一入路手术时要求仔细将双侧嗅束分离回双侧嗅三角。该入路能很好地暴露双侧肿瘤,也可以充分暴露终板,以利于准确定位中线位置。Samii建议我用这个入路,随后将该入路应用于6例连续病例,手术时必须在双侧嗅神经和双侧视神经周围进行,操作起来有点麻烦,有2例由于过度牵拉而引起一侧嗅束断裂。打开终板是充分暴露切除第三脑室内和许多将第三脑室底抬高肿瘤的重要步骤。轻轻按压三脑室底面有利于术者发现表面似乎位于鞍上池的三脑室内底部残留肿瘤。双额入路使术者能准确判断中线位置,而其他侧方入路常影响术者对中线的判断,一侧额下入路影响很小,而翼点入路则使三脑室内的定位和直视变得困难。有介绍可通过颞叶或颞下入路切除肿瘤。文献报道20例颅咽管瘤患者,手术时先切除颞叶前部以试图根治切除肿瘤[29]。尽管该报道只有1例手术所致死亡,但另外有2例因术后不同程度昏迷引起肺炎而死亡。第三脑室内肿瘤常采用经中轴入路切除,可用经胼胝体入路或经额-侧脑室入路。Yasargil等[51]指出也可将经中轴入路与额下入路结合起来。对于这一类肿瘤,与单纯通过室间孔入路相比,需要更加充分地暴露第三脑室。现有进入第三脑室的方法有以下几种:(1)分离一侧窮窿;(2)分离室间孔旁一处静脉;(3)经脉络丛下进入;(4)分开大脑内静脉[46,52,53]。有时必须分期手术才能全切除肿瘤。通常是先采用经颅手术切除鞍上部分肿瘤,二期采用经蝶窦入路切除鞍内部分肿瘤。[33,36,47]。有些肿瘤向中后颅窝生长,通过额下入路无法切除,二期必须采用经颞、经颞下或采用后颅窝入路切除肿瘤。 垂体柄保留应用先进显微镜直视下根治切除颅咽管瘤同时保留垂体柄已成为可能[33,47,48]。当垂体柄损伤时,垂体柄从正中隆起到垂体的残存部分可作为基质,垂体门脉系统在这基质的基础上将进行自我修复。辨别垂体柄是垂体柄保留的基础,垂体柄可移位到肿瘤表面的各个位置,但在其穿过鞍膈到达垂体处常能找到,辨别垂体柄的另一特点是垂体柄表面长门静脉所形成的纹状外形,即使垂体柄严重移位,这些静脉仍维持其原来的平行排列的形状,在鞍上的各个结构中,这种纹状形态是较独特的。囊肿穿刺 有一些学者主张对于放射治疗前的囊性颅咽管瘤和同位素植入后复发再次治疗的囊性肿瘤应先穿刺抽出囊液[56-58]。对儿童复发性囊性肿瘤,有人先采用引流方法治疗,待儿童生长完成之后再行放射治疗。文献曾报道一例囊性肿瘤的病人,囊液自动从鼻咽部流出达30年之久,整个过程病人一直处于良好状态[59]。也有学者推荐用引流管置入肿瘤囊内后与Ommaya泵连接,以便能反复抽出囊液[46,60],但这一治疗方法有可能被过多地应用于患者。置入引流管前囊壁已部分切除者很少能发挥作用,因为囊壁修复过程常把引流管排斥到囊外(图237-12)。即使用穿刺针穿刺后再置入引流管,引流管也会因为纤维鞘膜形成覆盖而很快出现阻塞。术后监护颅咽管瘤患者开颅手术后常接受大剂量高效合成皮质类固醇激素治疗以防治脑水肿,这些合成固醇类激素有轻微盐皮质激素氢化可的松乙酸盐的作用,随着这些合成固醇类激素逐渐减量,需应用生理剂量的氢化可的松代替治疗。颅咽管瘤开颅术后患者常常有肾上腺功能低下,病人在感染、应激和发热的情况下必须给予补充皮质类固醇激素。曾有1例颅咽管瘤切除术后患者在行甲吡丙酮试验(metyrapone test)时死亡报道[61]。颅咽管瘤全切除或次全切除术后几乎都出现尿崩症。治疗上首先要补充体液,当病人出现烦渴或尿频,或病情发展出现高钠血症时,需应用短效血管紧张素。应该了解垂体柄受损后抗利尿激素(ADH)的释放是三时相的[62]。最初由于垂体柄受损,ADH的分泌停止,既之垂体后叶内的轴突末梢变性并释放出高于生理需要量的ADH,这一释放过程常出现于垂体柄受伤后48-96小时。如果给病人应用长效抗利尿制剂,当内源性ADH分泌时,会有引起肾滤过过少的危险。当变性轴突末梢的ADH耗竭后,尿崩症又再次出现。可应用静脉注射乙酸、口服片剂、鼻腔内喷射等治疗。定期仔细观察尿比重、体液的出入量和血电解质情况是成功治疗手术后尿崩症所必需的。缺乏口渴感的尿崩症患者治疗上更加困难,这种情况常出现于下丘脑前部渗透压感受器受损害和垂体柄断裂的情况下[54]。缺乏口渴感不利于病人血电解质水平的调节,并可出现高钠血症引起的各种并发症。其他颅咽管瘤手术后引起的下丘脑功能不全症状包括热量平衡失调、觉醒状态和情感行为的改变和记忆障碍等。颅咽管瘤手术后死亡常由于下丘脑损伤所致,临床上表现为高热和嗜睡。有一例患者术后意识状态波动15个月之久,最后死于肺炎[29]。结 果多数神经外科医生认为手术全切除颅咽管瘤是最理想的治疗结果,能为病人提供最好的治愈机会[32,47,48,51,63]。神经外科医生的治疗策略取决于是否值得冒着手术可能引起病人死亡和功能损害的危险而试图全切除肿瘤。有文献指出尽量全切除肿瘤可取得很满意的疗效,其中部分报道并发症发生率低,且无手术死亡病例[47,48,51,64,65]。颅咽管瘤根治切除术后的死亡率各家报道不一,综合各家大综病例报道的死亡率为1-10%。多数医生认为在现代神经外科时代,即使巨大肿瘤的手术治疗,手术死亡率超过35%是不能接受的[66]。也有学者认为由于颅咽管瘤位置深,生长类型多样,可当成是恶性肿瘤,不必过分强调手术根治切除[67]。部分颅咽管瘤无法根治全切除,常由于肿瘤与周围重要的神经和血管结构紧密粘连,妨碍了肿瘤的安全切除,残留肿瘤必需用其他方法治疗;有些是医生自认为已经全切除的,术后立即复查或过一段时间后再行影像学复查,仍可发现有肿瘤残留,这些所谓的“意外残留”肿瘤可立即再次手术治疗或采用放射治疗、也可观察其生长情况后再进一步治疗,有许多病例就是采用最后的办法而成功根治的。现有资料显示次全或部分切除而未采用其他方法治疗的肿瘤,疗效欠理想,经过一段时间后常常会复发[32,68],所以存活的患者均有复发的危险[69]。Sung及其合作者[20]指出单纯采用次全切除治疗的颅咽管瘤患者术后10年内不复发的不到10%。某些颅咽管瘤部分切除后可以多年保持静止状态,一些患者部分切除术后可完全无症状的生活着[19,40],这些少见病例也有可能被过分的强调,事实上,大部分次全切除的肿瘤于手术后3年内复发。根治全切除的肿瘤出现复发的时间晚于单纯部分切除者[32,68]。次全切除的病人很可能要采取进一步的治疗,可采用放射治疗或再次手术。放射治疗70多年前,Carpenter等[57]报道一小组颅咽管瘤病人,在放射治疗后病情有明显改善,他们认为虽然肿瘤未被X线破坏,但有分泌能力并形成囊肿的细胞可被杀死[70]。随后,人们对于放射治疗能破坏颅咽管瘤上皮细胞一直存在着疑问[28]。60年代,Kramer等[71,72]报道了次全切除加超高电压放射治疗后取得良好效果。之后许多研究显示,放射治疗能提高患者的生存期和延长肿瘤复发的时间[20,65,70,73]。采用手术加放疗患者生存率高于单纯手术治疗的患者,且能明显增加无复发生存率 [20]。令有报道次全切除加放射治疗可取得满意疗效,Baskin和Wilson[40]报道用该方法治疗74例,91%的患者症状获得缓解,手术死亡率为3%。Shapiro等[60]报道,采用次全切除加放疗的患者复发率低于活检和囊肿引流后再放射治疗的患者。最近, Merchant等[74]又主张保守肿瘤减压后再放射治疗。但放射治疗的危害也不容忽视,文献报道的并发症有放射性脑坏死、视神经炎、内分泌功能低下和痴呆等[32]。放疗还可能诱发肿瘤的发生,包括脑膜瘤,各种肉瘤、和胶质瘤等(图237-13和237-14)。对于儿童患者,放疗能引起严重的智力损害[75]。因此,在我们研究所对儿童患者更倾向于推迟放疗的时间。现在还不清楚放射治疗对正在发育大脑的损害在什么年龄停止。有报道根治切除肿瘤也有损害智力的并发症[75]。有关颅咽管瘤手术和放射治疗引起的迟发性神经心理和认知功能损害的报道很少,且存在着不同看法。有报道12例儿童颅咽管瘤患者根治切除术后,除了3例出现轻度定向力损害之外,没有发现认知或短期记忆损害[76]。在另一组前瞻性研究中,13例颅咽管瘤患者术后没有发现神经心理损害,生活质量评价也有明显改善[25]。最近,有文献分析1984年至1997年治疗的30例患者,获得不同的结论。该组病人中,早期治疗的15例试图手术切除肿瘤,其中有8例术后给予放射治疗,接下来的患者,只给予“有限度”的手术切除,术后全部进行放射治疗。与早期手术组比较,“有限度”手术组的智力评分(IQ)降低更明显,但内分泌和神经病学并发症较少[74]。这些学者在随后的报道中,把1997年以后患者全部进行放射治疗,并把放射治疗引起的中枢神经系统损害进行神经心理量化评分,他们得出的结论是:儿童大脑半球或后颅窝肿瘤放疗后IQ所有项目评分没有下降,而中线肿瘤有明显下降,特别是颅咽管瘤患者,在放射治疗前IQ评分平均值为91,治疗后30个月平均值下降到78[77]。肿瘤复发或放疗后行第二次手术比首次手术更加困难,即使主张首次手术行根治切除的医生也认为再次手术危险性明显增高。毫无疑问,复发或曾接受放疗的肿瘤,手术时蛛网膜界定位和疤痕分离变得更加困难,但是,我的经验是这些情况并不妨碍肿瘤的成功切除(图237-15)。想常规全切除颅咽管瘤的医生并不一定都能将肿瘤全切除[30,31,68]。即使经验丰富的医生使用显微手术技术全切除肿瘤,但仍有一定的肿瘤复发率。Amacher[63]综述了几个报道,发现全切除92例中有17例肿瘤复发。常规应用先进的影像扫描即使不能发现全部,也能发现大部分肿瘤的残留碎片,这有助于降低“假性治愈率”。鉴于肿瘤有复发的倾向,许多学者不使用肿瘤“切除”,替之用“根治切除”来描述,但对有较大肿瘤残留的病例是不能使用这一术语的。立体定向放射外科有一些小病例研究报道使用刀或立体定向直线加速器治疗颅咽管瘤 [78-80]。立体定向放射外科和腔内放射治疗或化学治疗仍然应被视为是科研性质的[81]。10多年前,Lunsford[82]发现,最早采用立体定向放射外科治疗的病人,可出现突发视野损害的并发症,故建议靶点应距离视觉通路3-5mm。Chung等[79]报道的31例,把放疗范围扩大到9cm3,治疗后3年内,有10%的肿瘤囊性部分增大,13%肿瘤再生长,另有1例病人部分视野丧失。Chiou等[78]治疗10例,使用中位边缘剂量为19.4Gy,视觉器官剂量控制少于8Gy,治疗后有6例视野缺损有改善,2例需要进一步的放射外科治疗,但有1例治疗后出现视力下降至9个月时视力完全丧失。囊内放射治疗或化学治疗颅咽管瘤囊性部分置入放射性核素治疗方面已有较多的经验[56,58,83,84]。在所有的资料中,了解肿瘤囊性部分的容积大小,是计算注入囊内放射活性物质剂量的基础,也是决定对肿瘤囊壁起作用的最小剂量的重要因素[85]。Leksell[86]建议100Gy的剂量作用于囊肿表面,可使囊性部分萎陷。但是,当囊壁很薄时,这一剂量将会穿透囊壁进入周围的脑组织[28]。也有一些学者主张囊壁剂量要达到200Gy[56,58]。常用的放射性核素有P32、198Au、91Y。腔内放射性核素治疗仅限于含有大的囊肿的颅咽管瘤,不适合于实性肿瘤和囊壁较厚或钙化的肿瘤。治疗后,通常囊肿于早期没有明显的变化,但在接下来的数周或数月内囊肿会出现萎缩[58]。一般囊内置管后再与一外置的泵连接起来,但采用立体定向下置管或者直接置管,则仍有不同意见。有一些中心首次治疗就采用腔内放射性核素治疗,但有些中心仅用于复发的囊性肿瘤[56,58]。文献报道放疗引起的一种严重并发症,是由于照射到视觉通路周围,会出现严重的视力下降[87]。要评价这种治疗方法的价值是较为困难的,例如最近报道的一组6例腔内90Y治疗患者,平均随访时间为3.5年,绝大部分囊肿于同位素植入后不需再穿刺抽除囊液,但有2例死亡,其中至少有1例因肿瘤增大所致[88]。博来霉素是一种治疗上皮性肿瘤的化疗药,这种作用被应用于颅咽管瘤的组织培养研究中(Fahlbusch等引用Kubo及其同事的研究[47])Broggi等[89]报道在立体定下向18例囊性肿瘤的囊内注入博来霉素,有13例囊肿萎缩。现有资料建议首次治疗每次用博来霉素2-5mg,一周三次,持续3-5周[90]。Mottolese等[91]报道单纯采用囊内博来霉素治疗24例,有70%的肿瘤处于稳定状态。博来霉素有一定的毒性,注入之前应行不透水试验(watertightness test)。尽管小心对待,仍有三分之一的病人可能出现一过性发热、恶心和呕吐。其它曾报道的副作用包括失盲、嗜睡和致命性的间脑损害。